医药学论文：肝性胃肠功能不全的产生机制[1]

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　　肝脏功能不全引起胃肠道分泌、吸收、运动、屏障、循环等方面的功能障碍，我们称之为肝性胃肠功能不全(HGII，hepatic gastrointestinal insufficiency)，严重时则称为肝性胃肠衰竭(HGIF)。胃肠道是肝脏病影响最早、最严重的肝外器官。肝病愈重，胃肠功能障碍愈重，肝功能衰竭则胃肠功能衰竭。胃肠功能不全反过来可影响肝损伤的修复，甚至加重肝脏的损伤过程。对肝性胃肠功能不全产生机制的正确认识有利于提高肝病的治疗效果。

　　一、神经-体液因素

　　(一) 自主神经　支配消化道的神经包括自主神经系统(亦称外源性神经系统)和内源性神经系统(ENS)，自主神经系统包括交感神经和副交感神经。人体出现肝脏炎症或其它损伤后，产生一种应激状态，表现为交感神经兴奋，副交感神经(主要是迷走神经)抑制。而交感神经兴奋和迷走神经抑制可以造成消化道功能的普遍抑制，分泌、吸收减少，运动减弱。重症肝炎、肝硬化、肝昏迷患者血浆儿茶酚胺水平明显高于正常，说明交感神经兴奋明显。Lenz等［1］的研究结果表明，肝昏迷患者心率、心脏指数、血浆去甲肾上腺素水平均升高，且与血压和全身血管张力下降相关。使用缩血管药可减慢心率，使用阿托品不能增加心率。提示存在明显交感神经兴奋和迷走神经抑制。

　　(二) 消化道内源性神经系统　胃、肠及胆囊均存在内源性神经支配，包括肌间神经丛、粘膜下神经丛。内源性神经在消化道运动、分泌、吸收功能的调节中起着关键性作用，有“肠脑”之称。禁食状态下，胃肠道在内源性神经(ENS)支配下产生“移行性运动复合波”(MMC)，其最重要的作用是保持小肠不淤滞，从而防止细菌过度生长。现已证实，在失代偿性肝硬化［2］、肝衰竭时小肠MMC消失，提示ENS存在功能障碍。

　　(三) 神经递质与胃肠激素　已知胃肠平滑细胞上有多种肽能、胺能和嘌呤能受体，包括阿片肽类、血管活性肽(VIP)类、神经肽(NPY)类、蛙皮素类、生长抑素类、胆囊收缩素类、胃泌素类、毒蕈碱类、组胺类、五羟色胺类、腺苷类受体。肝病患者可以测到血中或组织中多种神经递质和胃肠激素的改变［3］。肝硬化时血浆和胃粘膜组织VIP含量明显升高。VIP能抑制五肽胃泌素引起的胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃肠收缩。肝硬化时血浆胃泌素水平升高，虽能促进胃运动，但排空延迟。肝硬化时胃粘膜中胃动素(MT)含量明显降低，亦使胃运动减弱。另有学者报道［4］，肝硬化患者组织和血中内源性阿片肽(EOP)水平显著升高，阿片受体敏感性增强。阿片肽除能产生强烈的扩张血管效应外，还能抑制胃肠道平滑肌的运动。

　　慢性肝病患者可以测到血中P物质、胰高血糖素、前列腺素、胆囊收缩素(CCK)、胃动素(MT)、生长抑素(SS)、血管加压素等多种神经递质和胃肠激素水平的升高或改变。这些在体液中的神经递质和胃肠激素具有很强的胃肠道功能调节作用。SS、CCK、蛙皮素、胰高血糖素还有抑制食欲的作用。

　　二、炎症介质

　　炎症介质亦参与胃肠道功能的调节。如白介素-1、干扰素(IFN)可抑制摄食中枢，使食欲下降，反射性使胃肠运动减弱；血小板激活因子(PAF)、前列腺素E2(PGE2)能引起胃肠运动紊乱［5］，使MMC消失；其它介质如组胺、激肽等则有强烈的松弛、收缩平滑肌和调节分泌的作用。有实验证实，单纯用吗啡造成胃肠运动障碍仅使肠转运时间延长、肠腔细菌数增加。加用炎症介质肿瘤坏死因子(TNF)后则不仅有肠转运时间延长、细菌上移，还出现肠粘膜通透性增加和细菌易位［6］。前列腺素E2(PGE2)、血小板激活因子(PAF)、自由基为内毒素的重要介质，可以引起低血压、血管通透性增加、激活凝血系统，同时还能抑制胃肠运动，使MMC消失。使用PAF受体拮抗剂BN52021、PGE2受体拮抗剂、自由基清除剂等均能部分减轻内毒素对MMC的影响。

　　在各种肝病状态下，如肝炎、肝硬化，肝功能损伤可引起人体神经-体液因素的明显变化，这些变化的综合效应是抑制消化道运动，抑制分泌吸收，抑制食欲。这样实际上与机体天然的保护性机制是一致的，从而减轻了肝脏负担。但一旦超出保护机制的范畴，则可产生明显的有害作用，形成恶性循环，加重病理过程。

　　三、肠道菌群

　　正常情况下，胃与结肠的粘膜具有较为完善的机械屏障作保护，能够抵御较强的刺激和正常菌群。相比之下，小肠粘膜的屏障作用要弱得多。大量突入肠腔的绒毛有利于吸收消化食物，却不利于抵抗有毒物质的侵蚀和细菌破坏。小肠的正常顺性运动及外分泌是维持医药学论文